정신과적치료의접근방법

정신과적 치료의 접근 방법은 크게 신체적 치료와 심리·사회적 치료로 나 누어 볼 수 있겠다. 신체적 치료는 약물 치료가 주가 되고 전기충격치료 등 기타 여러 방법이 포 함되며 심리·사회적 치료는 정신치료, 환경치료 등으로 나눈다. 심리·사회적 치료를 다시 세분 하여 개인 정신치료, 집단 정신치료, 가족치료, 사회적 지지치료 등으로 나눌 수 있다.

기분장애에서의 심리·사회적 치료의 적용, 특히 개인치료적 접근은 대부분 이 다양한 우울증상의 범주에 적용된다고 볼 수 있다. 본고에서는 노년기 우울증의 심리· 사회 적 치료에 대해 주로 고찰하였다.

노년기 우울증 환자의 치료에는 다른 정신과적 장애에서와 마찬가지로 다 양한 생물학적, 심리학적, 사회학적 요인들의 평가가 필요하다. 우울증에서의 biopsychosocial model은 각 요소들의 상호작용과 상관관계를 강조하고 있다. 생물학적 관점에서 보면 생화학적, 생리학적 그리고 구조해부학적 중추신경계의 변화가 상당부분 우울증의 발생에 관여한다.

노화 과정의 심리학적 측면 또한 우울증 발생에 상당한 연관성을 보여준다. 삶의 과정에 있어서 의 변화, 상실 및 이와 연관된 갈등과 적응에의 요구 등이 크면 클수록 노인의 신체적 또는 정신 적 건강 상태가 흐트러지기 쉽다. 더구나 노인들은 노화에 대해 부정적 인지 왜곡을 갖기 때문에 우울증에 빠지기 쉽다.

사회학적 관점에서 볼 때에도 노년기에는 사회적인 접촉이 줄어드는 스트레스, 배우자 사망, 은 퇴, 경제적 압박, 가족들의 소원함, 노인에 대한 사회적 편견 등이 우울증을 일으키기 쉽다. 그러 므로 사회적 개입이 치료계획에서 아주 중요한 부분을 차지하기도 한다.

Chaisson-Stewart(1985)는 정신 치료가 노인들에게 좋은 치료효과를 갖기 위해서는 1) 수용적이고 비낙인화될 때, 2) 구조화되어 있고, 3) 치료 기간이 정해져 있을 때, 4) 목표가 정해져 있을 때, 5) 대중에게 알려주기 적당해야 하고, 6) 비전 문가(간호보조원, 자원봉사자 등)도 쉽게 가르칠 수 있을 때라고 하였다. 단기적 time- limited 정 신치료는 어떤 부류의 노인 외래환자에게는 상당히 도움이 된다.

치료 기간을 정한다는 것은 다음과 같은 특성을 갖는다. 즉 1) 노인 환자들의 남은 삶의 유한성을 고려하고 있으며, 현재의 스트레스도 과거에 자신이 해결할 수 있었던 것처럼 해결할 수 있다는 기대를 가지게 하며, 2) 언제까지 계속될지 모르는 치료에 의존해야 된다는 공포심을 줄여 주고, 3) 치료의 끝이 있다는 것과 경제적인 부담이 줄어든다는 점이다.

1. 역동적 정신 치료

일반적으로 노인에 있어서 통찰적 또는 지지적 정신 치료는 그 indication 이나 치료 과정, 기법 등이 성인과 별로 다르지 않다. 치료자가 어떤 환자들을 주로 치료하느냐에 따라 치료 방법의 적용은 달라질 수 있다. 정신적으로 또한 신체적으로 심하게 장애를 갖고 있는 환자를 자주 대하게 되면 아무래도 정신 치료가 필요하다고 하더라도 지지적으로 될 것이며, 경 한 우울장애나 우울기분을 동반한 적응장애 또는 dysthymic disorder의 경우는 통찰 정신 치료를 권하게 되는 경우가 많다.

1) 통찰 정신 치료

20세기 초반기에 많은 노인 환자들은 정신

치료와 정신과 의 사에 대해 부정적이고 상동적이라는 생각을 갖게 되었기 때문에 치료적인 관계를 갖는 것을 꺼리게 되었 다. 치료 첫 시간에 치료자는 환자의 치료에 대한 부정적 반응과 저항에 대해 적극적으로 해결하 려고 노력한다. 만약 치료 초반에 환자나 보호자가 생각하기에 얻은 것이 없다고(어려움에 처한 자신에 대한 공감적 이해, 치료 성공에 대한 희망) 생각하면 치료는 갑자기 끝나게 된다. 노인 우 울증 환자들과 논의되어야 할 문제들로는 노화와 관련된 여러 가지 상실과 스트레스에 직면하여 어떻게 적응해야 하며 자신의 권위와 자기 평가를 어떻게 유지하느냐 하는 것과, 늙는다는 스트 레스에 의해 일깨워진 이전의 정신 내면적 갈등과 대인관계의 갈등을 해결하는 것, 그리고 자신 의 인생과 그 의미를 돌이켜 생각해 보는 일 등이다.

치료자와 환자는 수십 년의 나이 차이가 있을 수 있지만 환자는 치료자를 부모, 형제, 배우자 또는 자녀와 연관시키기도 한다. 절망과 낙담에 빠져 있는 자신에 대해 치료 자가 희망과 능력으로 여겨지면 이상화된 전이가 일어난다. 어떤 경우는 반대로 자신의 절망감과 희망이 없기때문에 치료자와 치료 자체를 깍아내리기도 한다. 이런 상황에서 환자의 부정적인 이 유를 밝혀 주고 희망적인 태도를 격려해 줄 때, 치료에 대한 nihilism을 없애 줄 수 있다. 또 치료 자가 환자로부터 부정적인 반응을 경험하는데, 이는 치료자의 능력에 대한 위협, 환자의 나이가 너무 많음 등에 대한 역전적 반응 때문이다.

노인 우울증 환자를 치료할 때 유용한 방법은 환자가 상실을 어떻게 경험 하였으며 그 의미가 무엇인지를 공감하면서 의사 소통을 하는 것, 상실에 대한 애도가 어떻게 처 리되었는지를 검토하고 환자가 과거로부터 회복하고 만족을 가질 수 있는 새로운 인간관계와 활 동을 찾고 자긍심을 높일 수 있도록 부드럽

게 격려하는 것, 부정적인 전이 반응을 알게해 주는 것, 인생의 의미에 대하여 새로운 통찰과 이해를 하고 대인관계를 더 잘 할 수 있게 도와주는 것 등이다.

2) 지지적 정신 치료

인지 기능의 장애가 있거나 입원 중인 우울증 환자인 경우, 필요한 도움말 을 준다든지, 비교적 건강한 방어기제를 사용하도록 도와주거나, 지지적이고 보살핌을 주는 환경 을 마련해 주거나, 가족 또는 직접 보살펴 주는 사람에게 필요한 도움을 주는 일 등의 지지적 정 신 치료가 필요하다. 항우울제 약물 사용에 대한 순응도 긍정적인 치료 관계가 있어야 더 효과적 이다. Goldfarb와 Turner는 입원 중이고 병약한 노인 환자에게는 치료자가 좋은 부모의 이미지를 갖도록 하는 것이 필요하다고 하였다. 가능하면 치료자는 환자의 요구를 들어주고 환자가 원하는 대로 치료자가 따라 준다는 느낌을 갖도록 해준다.

2. 인지 치료

인지치료는 우울증 치료를 위한 효과적이고 구조화된 치료 기법 중의 하나 이다. 인지치료의 이론에 의하면 우울증은 세 가지 중요한 인지 형태에 따라 환자는 자기 자신과 주위 환경을 비합리적이고 왜곡된 관점에서 보게 된다고 한다. 사고 내용은 상실, 박탈 등으로 노 인 우울증 환자의 경우와 유사하다. 잘못되어 있는 사고의 세 가지 인지 형태는,

1) 자신을 부정적으로 본다,

2) 자신의 여러 가지 경험을 부정적으로 본다,

3) 미래를 부정적으로 본다는 것이다.

사람들은 대개 나이가 들어가면서 노화를 부정적으로 본다. 많은 경우 우울 증 환자에게는 불안과 우울 증상에 선행하여, 늙는 것은 열등한 것이라는 생각과 부정적 사고가 연결되어 있다. 인지치료 환자들의 단기치료는 부정적인 인지 왜곡을 해석, 설명하고, 실제적 정보제공을 통 하여 우울증 환자의 상동적이고, 자기 패배적인 생각과 비기능적인 태도를 교정해 주는 것이다. 치료 목적은 긍정적 인식과 사고형태의 통합을 증진시켜서 우울 증상을 감소시키는데 있다. 환자는 자신의 부정적 사고 체계 를 다음의 5단계에 의해 바꾸는 방법을 배운다.

1) 부정적 사고를 스스로 살피는 방법을 배운다.

2) 부정적 사고와 우울 증상간의 연관성을 인식한다

3) 특정 자동 사고에 따르거나 또는 거부하는 eviden -ce를 살핀 다.

4) 부정적 인식을지속시키고있는비기능적신념을 파 악하고 바꾸는 방법을 배운다.

5) 우울증에 대처하는 더욱 현실에 바탕을 둔 적응 대책을 개발한다.

인지치료를 노인 우울증 환자에게 사용하기 적합하도록 수정된 방법이 Gallagher와 Thompson (1982)에 의해 제시되었는데 그 내용을 보면,

1) 환자를 치료 과정에 적응시킴 : 치료에 대한 기대를 유발하고 이 치료를 통해 할 수 있는 것과 할 수 없는 것, 치료가 성공적이기 위해서는 적극적인 참여가 필수 조건이 라는 것을 설명한다. 환자의 학습 능력은 이해를 도울 수 있는 물건을 사용하거나 노인들이 공감 할 수 있는 실례를 들어 설명하면 더욱 증가된다. 또 배운 인지치료 기법을 치료시간 외에 밖에 서 사용하도록 적극 격려, 권장한다.

2) 학습 능력을 증진시킴 : 이 치료 과정에서 중요한 요소 한가지는 치료자 의 이해와 인내이다. 대개의 노인 우울증 환자들은 주어진 숙제를 하거나 새로운 사고 방법을 시 도하는 것을 망설이고 주저하기 때문이다. 치료 제안에 대한 환자의 망설임을 충분히 공감하며 이해하는 것이 필요하다.

3) 서서히 치료를 종결할 것 : 치료자는 치료 과정을 통해 환자가 무엇을 배웠는지를 검토하고, 치료 종결 후 다가올 문제들을 예견할 수 있을 때, 새로 배운 인지기술을 계속해서 사용하도록 격려해 준다. 또 필요할 때에는 언제든지 창피해 하거나 당황하지 말고 다 시 와서 상의할 수 있다는 것을 알려 주면서 치료를 종결한다.

인지치료는 우울증 환자에게 유일하게 사용하는 방법은 아니고 다른 지지 치료, 행동치료, 가족치료, 약물치료와 병행하기도 한다. 맨 먼저 제시한 Beck은 인지치료는 단극 성 비정신병적 우울증에 가장 효과가 크다고 하였다.

3. 행동 치료

노인 우울증 환자 중에서도 인지 기능상의 문제, 경제적 이유, 시간상의 이 유 등 여러가지 이유로 인지치료나 정신역동적 정신치료를 받지 못하는 환자들에게 도움이 되는 치료 방법이다. 행동 치료는 환자의 과거에 대한 통찰보다는 현재의 문제되는 행동에 초점을 맞 추고 있다. 우울증 치료에 있어서 행동치료의 장점은 다음과 같다.

1) 단기적이다 : 환자의 과거를 파고드는 시간 소모가 많은 작업보다는 현 재 행동변화에 초점을 맞춘다. 현재 행동에 초점을 맞춘다는 사실은 과거의 좋았던 시절과 비교 하여 현재를 좋지 않게 보고 있는 노인 우울증 환자에게 도움이 된다.

2) 노년기에 흔한 스트레스와 불안을 치료하는데 효과적이다.

3) 치료자의 역할이 적극적이고, 방향을 제시하고 있고, 구조화되어 있으며, 목표가 뚜렷하다.

4) 변화의 주체는 노인 자신이며 자신이 어느 정도 어려움을 극복할 수 있 음을 강조한다.

이런 강조를 통해 다소의 희망감을 갖게 되고 무원감이 감소된다. 환자들은 자기 조절과 자기 통제방법을 배움으로써 주위 환경을 조절할 수 있다는 자신감을 갖게 된다. 노 인환자들에게 행동치료는 다음의 요소를 고려하고 시작하여야 한다.

1) 치료자는 기분 상태와 행동간의 상관관계를 보여 주어야 한다 : 치료자 는 환자의 활동뿐만 아니라 동반되는 기분의 변화도 평가하고 기록하도록 도와준다. 기록활동을 통하여 치료자는 우울증 환자의 행동형태에 대한 통찰을 갖게 된다.

그 다음에 활동 계획이 시작된다. 한 주일간의 활동계획중에 즐겁고 흥미있 는 활동을 어디에 배치할까를 결정하게 하고 매일 하루에 한두개씩의 즐거운 활동이 포함되도록 한다.

2) 즐거운 활동을 증가시키고 불쾌한 활동의 효과를 감소시키는데 도움이 되는 새로운 기술을 발달시킨다. 처음에는 저항이 있기 마련이지만 상당히 심한 우울증 환자도 즐거움을 느낄 수 있는 활동꺼리를 찾을 수 있다. 이런 즐거움을 가질 수 있는 활동을 찾으면 환 자가 이런 활동에 참여할 수 있도록 돕는다.

3) 이 치료 과정에서 제일 중요한 부분으로 강화, 격려, 새로운 기술에 대 한 칭찬이다. 강화는 긍정적 행동을 유지함에 있어서 필수적이다.

4) 환자가 더욱 스스로 만족할 수 있도록 돕는다. 환자가 약간의 성공을 경 험하면 치료자는 환자가 계속 변화와 활동을 따라갈 수 있도록 격려한다. 자신감과 통제 능력이 증가함에 따라 환자는 활동을 정확히 선택할 수 있고 흥미를 가지므로 활동 범위가 커지고 사회 적 참여가 가능해 진다.

5) 새로 습득한 기술을 사회에서 실제로 시도한다. 이 과정이 치료과정 중 에서 제일 어려운 부분으로 대부분 노인 환자의 경우, 계속 잘 응용하도록 하기 위해서 그리고 자신감을 잘 유지하도록 하기 위하여 주기적인 평가 시간을 가져야 한다. 이 방법이 모든 환자에 게 적합한 것은 아니지만, 큰 장점은 환자가 즉시 다양한 활동과 사회적 접촉에 참여할 수 있고 이런 참여를 통하여 빨리 성취감을 가질 수 있다는 점이다.

4. 집단 치료

이 방법을 통해 사회성 향상과 태도변화, 개인적 발달, 학습, 행동변화, 정 서적 안정, 문제 해결 등을 기대할 수 있다. Yalom은 집단의 치료적 변화에 필요한 12가지 치료 적 요소들을 제시하였다. 그 중 5가지가 노인에게 적용할 만 하다.

1) 정보의 나눔 : 집단의 구성원들은 치료자나 다른 구성원들로부터 약물, 사회적 서비스, 오락 활동, 직업 서비스, 기타 도움말에 대한 정보를 얻는다.

2) 재사회화와 재동기화 : 노인환

자는 외로움과 격리로 고통을 받는다. 집단에 참여함으로써 환자들은 다른 사람들과 의미있는 관계를 이루는 것을 배우며 이를 통해 격리감이 줄어든다. 집단은 오랜 시간 동안 녹슬었던 사회적 기술을 다시 발달시키게 한다. 다른 노인들이 문제 해결을 위하여 노력하 는 것을 보면서 변화의 가능성을 서서히 깨닫게 된다.

3) 자기 평가의 강화 : 집단을 통하여 어려움을 느끼는 개인적인 문제들은 자신만의 문제가 아니 며 다른 사람들도 비슷한 어려움을 갖고 있다는 것을 알게 된다.

4) 감정의 정화 : 격리된 노인들은 자기 연민, 죄책감, 실패감을 느낀다. 집단환경은 그런 감정을 당황이나 두려움 없이 표현할 수 있도록 격려한다.

5) 실존적인 관심에 대한 표현 : 죽음에 대한 불안, 존재 의미 파악 등 노년기의 상실에 대한 의 문의 해결이다. 회상은 상실에 대한 애도, 우울증상, 절망감, 자기비하 등의 문제를 정리하는 좋은 도구이다.

5. 가족 치료

가족은 중요한 치료적 요소이다. 노인환자의 치료에는 환자 본인뿐만 아니 라 가족 전체를 치료에 포함해야 한다. 그 이유는 가족은 노인에게 있어서 가장 중요한 사회적 집단이기 때문이다. 그러므로 가족에 대한 평가작업은 치료에 필수적이다

Jarvik과 Small(1988)은 노인과의 관계를 좋게 하기위한 6 단계의 자기평가 항목을 제시하였는데, 1) 기분을 관찰하고, 2) 반응의 강도를 살피고, 3) 건설적 방법을 계획하고, 4) 상황을 재평가하며, 5) 이야기 내용을 잘 듣고 설명해 주고, 6) 타협점을 계획한다는 것이며 가 족 치료자는 이 과정에서 촉진자로서의 역할을 담당한다.

※ 대한노인정신의학회 1995년도 추계학술대회에서 '노년기 기분장애'를 주제로 연구발표한 내용임.